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■围绕市委、市政府重点工作，根据市政协2023年度议政调研计划，市政协文化卫生体育委员会与上海市发展改革研究院组成联合课题组，并得到市卫生健康统计中心、市医学会、市卫生和健康发展研究中心协作支持，围绕“区属医疗服务体系运行方式和人力资源效益现状与问题”进行专题调研。课题组通过机构走访、专题座谈、专家咨询及外省市调研等方式深入开展调研，涉及部门有市委编办、市发展改革委、市财政局、市卫生健康委、市医保局、申康医院发展中心等市级部门，以及上海市健康促进中心、上海市卫生人才交流中心等单位。走访了相关区属三级医疗机构和社区卫生服务中心开展了多场市内专题座谈和专家咨询会。并赴北京开展重点调研，走访了多家北京市医疗机构，涵盖公立二三级医疗机构、社区卫生服务中心及社会办医，与北京市相关市级部门进行专题座谈，进行深入沟通交流。在此基础上形成调研报告。

■调研报告认为，随着“十四五”优质医疗资源的新一轮扩张与发展，本市分级诊疗秩序有待进一步理顺、人才队伍建设有待进一步加强等问题亟需破题，如，社区卫生服务中心在用药上还未能实现与二三级医疗机构的畅通衔接，医疗服务能力仍需提升，基层首诊尚未能充分满足群众需求；规培制度“社会人”模式有助于提升培训标准化水平，但人员归属感不足，人才积蓄潜力有待进一步激发；医疗资源与服务需求仍有错配，区域内医疗资源空间布局不尽合理；医务人员劳务性收入占比仍有待提升。

■调研报告提出，面向新时代上海的城市定位，持续提升区属医疗服务体系服务能力仍需进一步做实分级诊疗制度，切实缓解患者看病难、看病贵的问题，破解虹吸现象，加强人才积蓄能力。报告提出四方面建议：一是转变运行方式，形成更合理通畅的分级诊疗秩序；二是坚持多措并举，强化医务人员队伍建设；三是推动区域医疗机构紧密联合，持续完善区属医疗服务体系布局；四是保障公益性导向，逐步优化区属医院补偿机制。

增强辐射、夯实网底，医疗资源提质扩容成效初显

近年来，上海卫生技术人员及开放床位数稳步上升，服务全市近2500万常住人口及大量外来就医人员。卫生资源投入力度不断加大，以约占美国17%的人均卫生资源投入实现了优于美国的健康产出水平。从区级层面来看，卫生费用筹资总额也同样呈逐年增长趋势。“十四五”以来，着力推动优质医疗资源向新城扩容下沉，资源布局日渐优化。

（一）推进服务同质化，进一步畅通联动通道，区域辐射效应持续增强

目前，全市区域性医疗中均已作为核心骨干单位参与到市、区两级医联体中。一是建平台，有效推动区域医疗服务同质化。各区有效推动区域医疗资源共享。成立区域心电、影像、检验等三大诊断中心，为社区提供辅助检查诊断和报告审核服务。静安、杨浦、金山还成立区域消毒、病理及超声诊断中心。二是促联动，进一步疏通医疗资源上下联动通道。市级医院加大管理、业务双下沉力度，专家到基层出诊次数、接收基层进修人数、上下转人次、帮助区域性医疗中心新建专科数及获得市级及以上重点专科数均稳步提升。三是强硬件，有效提升区属医疗机构服务设备及环境。各区政府高度重视区域性医疗中心基本建设，加快改造院区，扩容医学检验实验室，配置DSA（数字减影血管造影）等急救设备，逐步提升区属医疗机构的硬件设施水平。社区卫生服务中心持续增配CT等医疗设备，方便居民就诊检查。

（二）完善学科体系，提升诊疗能力，区域医疗服务能级有效提升

一是整合型医疗服务体系建设初见成效。发挥《上海市医疗机构设置规划（2021-2025年）》《上海市医疗卫生服务体系建设“十四五”规划》等规划引领作用，进一步明确各级医疗机构功能定位，统筹谋划全市医疗服务体系布局，推动医疗服务体系形成合力。二是基本形成可满足常见病诊疗需求的学科体系。区域性医疗中心进一步完善了学科布局，首批区域性医疗中心已基本建立完整的学科体系，可以满足老百姓绝大多数常见病诊疗需求。以往只有市级医院才有的造血干细胞及ECMO（体外膜肺氧合，主要用于对重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环，以维持患者生命）等技术设备，现在区属医院已在逐步开展和配置。三是区域医疗中心诊疗能力显著提升。近年来，区属医院与市级医院的病种难度差距正在逐步缩小。如，同仁医院开展了造血干细胞移植、徐汇区中心医院开展了消化道黏膜病变粘膜下剥离术（ESD）等以往只有市级医院才有的技术，优质资源扩容成效初显。

（三）织密服务网络，探索“全专结合”，基层健康服务功能不断夯实

一是家庭医生签约率与服务实效同步提升。先后发布《关于推进本市家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》等多份文件，按年度发布质控工作要点，提升服务能力，在全国基层卫生健康发展评价中连续三年位列首位。二是探索“全+专”模式提升社区医疗服务能力。社区卫生服务中心普遍提供全科服务，同时拓展多种专科服务。能基本识别、初步诊治的常见病、多发病远超国家基本病种要求。社区可提供的药品目录不断拓展。部分社区卫生服务中心可开展外科适宜手术。三是共治共享织密社区健康服务网格。目前全市社区卫生服务中心服务网格不断织密。初步构建起覆盖社区全年龄段，涵盖体育健身、康养护理、健康体检等多种居民需求的全方位健康管理服务体系。目前，全市已建成近百家示范性社区康复中心，已全部规范设置康复医学科。全市所有社区卫生服务中心与辖区内养老院、日间照护中心、为老服务中心以及长者照护之家等实现应签尽签。

（四）着力机制创新，区属医疗卫生人员队伍不断壮大

区属医疗体系内人员队伍逐渐壮大，社区卫生服务中心人员数量也保持着稳定增长。区属医院医疗人员队伍质量明显上升，硕士学位及博士学位医生数显著增加；重点学科人员队伍建设总体增强。

一是优化编制统筹，保障区属医疗卫生人才队伍建设。目前全市事业单位编制尽力保障医疗卫生人员队伍建设需求。区属医疗卫生机构的事业编制进行单独管理，实行专编专用。着力加强基层卫生人员队伍编制配备，社区卫生服务中心人员编制配备标准远超全国标准，每万人口全科医生数达到全国领先水平。二是完善人才政策，进一步提升区属医疗卫生人才队伍质量。面向区级高层次学科带头人给予资金补贴。率先实施社区高级职称单列评审，高级职称占比、本科及以上学历占比显著提升。明确财政补助资金优先向全科等急需紧缺专业倾斜，夯实基层人才队伍网底。三是深化绩效改革，稳步提升基层医疗服务人员收入。不断优化基层医疗卫生体系收入结构。

虹吸效应突出、人员储备不足等瓶颈问题仍然存在

随着“十四五”优质医疗资源的新一轮扩张与发展，分级诊疗秩序有待进一步理顺、人才队伍建设有待进一步加强等问题亟需破题。

（一）虹吸效应仍然突出，分级诊疗秩序尚未真正建立

当前市级医院与区级医院的运行主要依靠业务收入维持，财政投入尽管逐年提升，在医院的收入结构中占比却仍然较低，医院需要靠大量的就诊量获取收入来保障机构运行，进而导致了虹吸效应仍然突出，就诊需求仍然向市级医院集中，分级诊疗秩序尚未真正建立。

一是受到业务收入占比重和医疗服务价格低双重制约，市级医院诊疗负担仍然较重。尤其是在市级医院密集的城区，伴随着中心城区的人口逐步导出，虹吸效应更为突出。从公立医院的收入结构情况来看，全市公立医院的绝大部分收入来自于业务收入，其中市级医院的业务收入占比更高，公立医院需要维持较高水平的诊疗人次以维持机构运行。同时，市级医院疑难、危重症和特殊疾病的诊疗服务收费价格方面不能完全体现诊疗服务价值。市级医院机构运维压力大，医生工作负荷重，劳动获得感不足。

二是区属医院定位未能做实，机构运行和能力提升受到限制。区属医院与市级医院同样面临依赖业务收入维持运行的困境，区属医院在当前的分级诊疗体系中的定位与运行方式造成的虹吸现状产生冲突，处于体系中的夹心层。区属医院在当前的运行机制下正面临困境。区属医院承担区域内常见病、多发病诊疗的定位未能做实，效用未能完全发挥，对区属医院的能力提升也有不利影响。

三是医疗服务能级有待提升，基层首诊尚未能充分满足群众需求。2018年至2022年，我市社区卫生服务中心年门诊人次数呈下降趋势，仍需着力提升服务能级。当前社区卫生服务中心在用药上仍未能实现与二三级医疗机构的畅通衔接。特别是一些居民需求较为集中的药品尚未配备，居民用药需求未能充分满足。同时，社区卫生服务中心在专科能力上需重点提升。随着家庭医生签约与公共服务供给不断向常住人口覆盖，社区卫生服务中心在职业人群的疾病预防、亚健康疗愈等方面的服务供给也亟需提升。

（二）人员队伍储备存在短板，结构性矛盾尤为突出

人才队伍是医院可持续发展的基础和源泉。相比于其他超大城市，上海医护人员队伍储备在规模和质量上仍显不足。人才积蓄也面临一定的困境。总体来看，医院人员队伍在人员储备和人才培养上仍存在短板。

一是医护人员储备仍需提质扩容。医务人员队伍培养周期长，工作负荷高，人才储备难以在短期内实现跃升。人员队伍储备仍需加大引才力度。区属医生队伍学历结构仍有优化空间。由于人才培养周期长客观形成的招才“内卷”情况，市级医院在学历结构上明显优于区属医院。重点学科人员队伍建设较为迟缓。医疗机构的高质量发展需要高质量人才队伍积蓄，各区在人才队伍招引上仍需加大投入与扶持力度，吸引更多优质人才。

二是人才培养制度有待进一步优化。规培制度“社会人”模式有助于提升培训标准化水平，构建更自由的人才竞争市场。但医师人才队伍的培养周期长、建设难度相对较高。当前制度下，规培人员归属感不强，所能享受的待遇保障相对有限。此外，区属医疗卫生人才能力提升的途径相对较少。

（三）区域性医疗中心作用未能充分发挥，区域医疗资源整合能力有待进一步加强

尽管近年来不断推动优质医疗提质扩容、均衡布局，但其中区域性医疗中心的作用仍有待进一步发挥，急慢分诊、上下联动的诊疗模式有待进一步做实，区域医疗资源紧密型联合有待深化，资源与人口结构以及就医需求仍有错配。

一是不同机构间仍需畅通联动，区域性医疗中心的枢纽作用有待进一步发挥。上海医疗资源总量较为丰富、机构功能体系较为完整，但连续性医疗服务体系构建中，需要协调不同级别、不同功能的医疗机构，形成更有序的急慢分诊、上下联动的诊疗模式。区域性医疗中心承担着区域内居民常见病、多发病诊疗、急危重症抢救与疑难病转诊，培训和指导基层医疗卫生机构人员等工作，是连续性医疗服务体系中的核心枢纽。但当前区域性医疗中心在连续性医疗服务体系构建中的核心枢纽作用未能充分发挥。

二是机构间资源壁垒仍然存在，紧密型城市医疗集团建设有待深化。紧密型医联体建设中一体化改革、统一收费、跨机构结算等方面都面临障碍，资源整合困难，无法有效推进人、财、物统一管理的紧密医联体建设。目前仍以专家下沉、管理输出、技术指导为主要方式。医联体内部核心医疗机构对医联体内部其他医疗机构的整合协调作用发挥不足，医联体内的服务同质化推进有待深入推进。与北京首钢这类在医联体内部实现人财物一体化管理的紧密型联合体相比，对引导基层就诊和优化就医秩序方面的成效相对薄弱。北京首钢医疗内的紧密型医联体试点开展以来，两年内社区接诊量上升了25.2%，患者满意度提升7.74%。

（四）医疗收入结构不尽合理，财政投入方向可适当调整

近年来，从医疗收入结构看，区属医院医疗服务收入占比、检查化验收入占比等仍有优化空间。尽管财政投入对区属医院总量逐年增长，但对人员经费的收入补偿仍有不足。区属医院医务人员劳务性收入有待提升。

一是医疗服务收入占比仍然较低，医疗收入结构仍有待优化。近年来，区属医院医疗收入结构逐步优化，医疗服务收入占比趋稳，药品收入占比降幅明显，但药品收入占比下降腾出的空间并非完全通过医疗服务收入弥补，医疗服务收入占比仍需继续提升。

二是财政对人员经费的补偿仍有不足，财政投入方向有待调整。近三年来，尽管财政补助投入呈逐年上升趋势，但由于新冠肺炎疫情影响，区属医院持续处于亏损状态，财政投入对医院运行支撑能力相对有限。从财政投入结构上看，财政对于区属医疗机构的投入主要集中于发展建设，而对软实力方面投入尤其是人员经费支出补偿、科研支持等仍存在不足。

三是医务人员劳动获得感不足，医务人员劳务性收入占比仍有待提升。从发达国家的经验来看，医务人员的薪资构成主要为工资、项目津贴、即时服务津贴、绩效奖金，工资评定主要依据经验、知识、技术、专业复杂性、岗位含金量、资历、工作时间等要素进行制定，充分体现了医务人员劳务价值。其中薪酬工资占比较大、津贴与奖金占比较少。以日本为例，其基本工资占整体薪酬的65%，奖励工资占比25%，地区补贴占比10%。以英国为例，即时服务津贴占基本薪水的1%-8%不等。同时，与收入相比，我市医务人员日均担负明显高于兄弟省市水平。我市医务人员在劳动负荷大的情况下，劳务性收入占比亟待提升。

转变运行方式、着力人才培养，推动医疗资源进一步提质扩容

面向新时代上海的城市定位，持续提升区属医疗服务体系服务能力仍需进一步做实分级诊疗制度，切实缓解患者看病难、看病贵的问题，破解虹吸现象，加强人才积蓄能力。

（一）转变运行方式，形成更合理通畅的分级诊疗秩序

调整收入结构、加大公益性资金保障，以转变医疗机构当前主要依赖业务收入的运行方式是破题虹吸效应的关键所在。医疗卫生服务体系的高质量发展关系着健康中国战略的推进，是人民福祉的重要体现。应做实区域医疗资源配置功能、发挥医保资金的引导作用、优化公立医院收入结构，着力保障医疗机构公益性、确保医疗机构健康有序运行，切实发挥三级医疗服务体系效能。

一是做实区域医疗中心的资源配置功能。持续优化完善同质化检查检验平台，提升双向转诊效力。逐步完善区属医疗机构之间的同级互认，推动实现跨级互认和跨区域互认，使互认覆盖范围更加广泛。在加强信息整合和系统建设的基础上，逐步提升转诊平台的使用效能，真正做实区域医疗中心的资源配置功能。

二是充分发挥医保预付的引导作用。加强多部门政策整合，切实发挥打包预付引导医联体内部优化诊疗秩序的效用。通过卫健委、申康中心、人社局等多部门的政策联动，逐步优化加强医保预付的精细化管理，为医疗机构保留发展空间的同时进一步提升资金使用效益，加强对引导医联体内部合理引导诊疗分流的多部门考核，确保预付资金起到支持医疗机构长续运行、逐步优化诊疗秩序的效用。

三是探索优化公立医疗机构的收入结构。进一步发挥医保支付的支柱作用，探索通过服务收费项目提升医务人员收入。持续完善医疗服务价格动态调整机制，切实发挥医疗服务价格的技术价值“度量衡”作用，继续发挥医疗机构在服务价格调整上的主动性，在加强成本核算的基础上完善服务费收费项目体系及项目价格。持续夯实政府监管责任，挖掘数据动能，加强事前测算、事中监管、事后核查，确保收费项目不增加患者均次费用负担。探索优化医务人员的多元收入机制，对医务人员的收入结构进行调整，提高当前收入中的固定薪酬比例。

（二）坚持多措并举，强化医务人员队伍建设

夯实人员队伍底座是保障医疗服务体系运行的基石，要着力加强医疗卫生的人才培育、使用和能力提升。聚焦重点学科与重点区域，探索人才培育的机制突破，加强高水平人才向基层流动，拓展、畅通人才进修通道，完善医疗卫生人员队伍能力提升的长效机制。

一是优化人才培养模式，提升区属医疗服务体系人才储备。支持区域性医疗中心，尤其是五大新城等重点发展地区，试点在重点学科探索定向规培模式，给予区域性医疗中心一部分定向规培名额，医学生毕业后与区域性医疗中心签订用工协议后进入规培基地。参考目前全科定向规模的相关配套及约束机制，其间除规培补助外，其余待遇由区域性医疗中心负担，定向进行人才培养，提升定向规培的约束力。加强医学生职业规划教育，鼓励医学生到区属医疗机构临床实习，为区属医疗机构储备力量。进一步畅通区属医疗机构人员职称晋升途径，加强临床实践的考核比重。

二是支持“区聘街镇用”人才改革试点，助力人才资源下沉基层。聚焦基层紧缺的专科人才，从市级层面出台政策，完善编制动态调整、业务考核和激励机制，引导卫生专业人才向基层流动，对下沉区聘人员待遇提供制度保障。探索建立基层医疗卫生发展专项资金、区级医疗服务下沉专项资金等资金池，保障下沉人员的绩效工资发放，破除区级医院出钱又出人的负担。加强下沉人员的业务考核，确保下沉人员出工出力，切实提升基层医疗服务能力。

三是搭建进修服务平台，进一步畅通区属医疗机构进修通道。临床医师的能力建设是进一步提升医疗服务能力，维持医疗服务体系顺畅运行的核心要素之一。参考外省经验，整合全市医疗资源，搭建规范化进修服务平台，鼓励医疗机构吸纳基层医务人员进修，切实提高临床医师的业务水平和专业能力。形成梯度式、全覆盖、标准化的进修服务体系，探索相对固定、长短结合的定期进修模式。平台主要提供信息统一发布、进修报名及培训管理服务等功能。信息发布功能主要收集、发布相关政策及医疗机构的进修信息，进修报名服务主要提供统一的报名入口，无需医务人员自己寻找相关报名渠道。同时，加强培训管理服务，定期组织开展学科进修培训，拓展规范化培训项目，统一培训结业管理服务等。通过进修标准化、规范化工作，拓宽区属医院人才培养渠道。

（三）推动区域医疗机构紧密联合，持续完善区属医疗服务体系布局

充分发挥各类医疗联合体的资源整合效用，做实区域性医疗中心定位，探索在区域内部形成紧密性医联体，形成更高效能的资源配置，优化完善区域医疗资源布局。

一是做实区域性医疗中心定位，探索形成区属紧密性医联体。发挥区域内壁垒较少，形成紧密性医联体的基础好等优势，参考北京经验，探索慢病管理等区域紧密性医联体建设。以区域性医疗中心为核心，联合部分社区卫生服务中心及服务站试点紧密性医联体，形成小规模的一体化资源调配、急慢分诊、上下联动高效整合的样板，总结运行经验。加强紧密性医联体的政策配套，发挥支付激励机制作用，对医联体开展整体运行效能考核，以考核指标优化为“指挥棒”，推动医联体内部进一步明确定位、加强业务整合和优化就诊秩序，夯实各项保障措施。通过专科联盟形式与市级优质资源对接，形成1+N的联盟体系，进一步理顺就医秩序，形成更通畅的专科分诊通道，做强康复转诊等。

二是加强内涵建设，持续提升区属医疗服务能级。着力提升诊疗能力，持续提升区属医疗机构服务能级。支持综合实力强，服务人口多的医疗机构进一步提升医疗服务能力。在做强学科布局和体系建设的基础上，持续优化提升区属医疗机构的业务能力。不断夯实常见病、多发病的诊疗能力，基于区域内的医疗服务需求，有针对性地开展相应专科的能力建设。持续优化社区卫生服务中心药品配备、提升医疗服务能力。优化区域功能配置，鼓励部分周边医疗机构虹吸效应严重的医疗机构完成功能转型，向特色专科发展，进一步优化区域功能布局。加强区域医疗资源整合，以专科联盟为纽带进一步提升区属医疗服务水平。持续做实公立医院高质量发展和现代医院管理制度，加强精细化成本管理引导医疗机构长效可持续发展，做实管理下沉，着力提升区属医院的管理水平。

三是进一步完善区属医疗资源空间布局，实现功能优化。基于人口结构、流向等变化趋势合理谋划区属医疗资源空间布局，提升医疗资源运行效益。从总量来看，当前我市实有人口仍在缓慢增长，同时，常住人口老龄化程度逐渐加深，医疗服务需求也随之增长。随着公共服务进一步向常住人口覆盖，应在深化优质医疗资源扩容布局时，根据区域内医疗资源和人口特点，规划相应的重点发展学科。主动有序调整原有医疗机构功能布局，加快转型，实现与市级医院的错位发展，充分激发各级医疗机构的活力和效率。在下一步规划工作中，科学合理谋划各级医疗机构床位数量，基于发展定位及需求研究各级各类医疗机构的床均建筑规划标准。加强平台建设和政策引导，扶持市级医院加快向研究型医院转型，转变当前医疗机构主要依靠业务收入维持运行的现状。

（四）保障公益性导向，逐步优化区属医院补偿机制

当前公立医院面临自身运营压力及公益性定位双重制约，政府层面应优化财政投入结构，从医院硬件建设投入逐步转向人才培养、学科建设以及临床科研创新，进而提升财政资金使用效益，保障医院公益性。社会层面，应探索拓展多元卫生筹资渠道，鼓励包括社会捐赠、商业保险等在内的多种方式，多措并举减轻全社会医疗支出负担。

一是逐步优化财政投入结构。下一阶段，根据公立医院高质量发展的任务部署，持续推动财政资金投入重点向资源均衡布局、学科建设、科研创新、人才培育等方面倾斜。尤其在人员队伍建设方面，加快实现对区属医院的财政投入由项目支出为主转向以人员支出为主，扩大内部分配，提升医务人员待遇水平。以过去三年医疗机构的人均人员绩效工资总额为测算依据，探索在保障医务人员收入不降低的前提下，合理划定固定薪酬比例，形成抬高底部、梯度合理的薪酬分配结构，研究相应的人员经费补偿机制。区级层面应科学统筹本级财力，持续加大对公立医院投入力度，制定稳定的经费保障机制，适当提高区属医疗机构的绩效工资标准，为留人用人夯实基础。着力探索人员专项资金池，保障公共卫生、儿科、产科等需要兜底保障的专科人员队伍建设。二是探索建立多元化卫生筹资机制。在加大政府卫生投入的同时，探索拓展多元卫生筹资渠道。包括社会捐赠、医疗保险、商业保险等多种方式，以满足不同层次的医疗卫生服务需求。完善医疗保险制度，提高保险覆盖率和报销比例，减轻患者医疗负担。加快发展商业健康保险，探索商业保险接入医疗机构的方式与监管条件，规范引入商业保险作为支付补充。鼓励社会组织、企业等以医疗保障或直接提供服务的形式为居民健康提供一定程度的风险保护。充分发挥税收对社会捐赠的激励作用，通过免税、税前扣除等政策鼓励组织和个人捐资用于卫生健康，提高民间医疗公益捐赠的积极性。三是着力提高财政资金使用效益。建立与医联体模式相适应的财务核算体系。加强对公立医院高质量发展的补助力度，发挥财政资金对公立医院公益性的保障作用。在基本医疗补助方面提高补偿比例，并对医疗器械零差率政策实施后医院减少的收入给予单项补偿，建立与医院高质量发展相适应的经费保障机制。充分发挥财政资金对医疗服务保障的社会效益。继续深化医疗机构精细化管理，将绩效结果作为完善政策、细化资金的重要依据，切实提升资金使用效益。